Ako prebieha laparoskopická cholecystektómia

Laparoskopická cholecystektómia sa stala vyspelou chirurgickou technikou, ktorú akceptuje väčšina pacientov s charakteristikami menšej traumy, menšej bolesti a rýchleho zotavenia.

(1) Indikácie

① Symptomatic gallstones.

② Symptomatic chronic cholecystitis.

③ Gallstone with diameter >3 cm.

④ Filled gallstones.

⑤ Symptomatic and surgically indicated protuberant lesions of the gallbladder.

⑥ The symptoms of acute cholecystitis were relieved after treatment, and there were surgical indications.

⑦ It is estimated that the patient is well tolerated.

(2) Relatívne kontraindikácie

① Acute attack of calculous cholecystitis.

② Chronic atrophic calculous cholecystitis.

③ Secondary choledocholithiasis.

④ History of upper abdominal surgery.

⑤ Fat body.

⑥ External abdominal hernia.

(3) Absolútna kontraindikácia

① Acute cholecystitis with serious complications, such as gallbladder empyema, gangrene, perforation, etc.

② Gallstone acute pancreatitis.

③ With acute cholangitis.

④ Primary common bile duct stones and intrahepatic bile duct stones.

⑤ Obstructive jaundice.

⑥ Gallbladder cancer.

⑦ Protuberant lesions of the gallbladder are suspected to be cancerous.

⑧ Cirrhosis and portal hypertension.

⑨ Middle and late pregnancy.

⑩ Abdominal infection, peritonitis.

Chronic atrophic cholecystitis, gallbladder less than 4.5cm × 1.5cm, wall thickness >0,5 cm (ultrazvukové meranie).

Sprevádzané hemoragickými ochoreniami a dysfunkciou koagulácie.

Tí, ktorí majú neúplnú funkciu dôležitých orgánov, ťažko znášajú operáciu a anestéziu a tí, ktorí majú kardiostimulátor (elektrokoagulácia a elektrokauterizácia sú zakázané).

Celkový stav je zlý, nie je vhodný na operáciu alebo je pacient starý, nie je výrazná indikácia cholecystektómie, diafragmatickej hernie.

Rozsah indikácií laparoskopických operácií sa s rozvojom techniky rozširuje. Niektoré ochorenia, ktoré boli pôvodne kontraindikáciou operácie, sa pokúšali doplniť aj laparoskopiou. Ak sa sekundárna choledocholitiáza čiastočne vyriešila laparoskopickou operáciou. Po získaní potrebných skúseností možno viac ochorení liečiť laparoskopickou operáciou.

(4) Chirurgický postup

① Create pneumoperitoneum. Make an arc incision along the lower edge of the umbilical fossa, about 10mm long. If the lower abdomen has been operated on, cut the skin on the upper edge of the umbilical fossa to avoid the original surgical scar.

Operátor a prvý asistent držia kliešte na látkové uteráky, aby zdvihli brušnú stenu z oboch strán pupočnej jamky. Operátor držal ihlu pneumoperitonea (Veressovu ihlu) palcom a ukazovákom pravej ruky, vyvíjal silu na jeho zápästie a bodol do brušnej dutiny vertikálne alebo mierne šikmo do panvovej dutiny.

V procese punkcie, keď ihla prerazí fasciu a peritoneum, je pocit prelomu dvakrát; Posúďte, či sa hrot ihly nedostal do brušnej dutiny. Je možné pripojiť injekčnú striekačku s normálnym fyziologickým roztokom. Keď je hrot ihly v brušnej dutine, vykazuje podtlak. Pripojte prístroj na pneumoperitoneum. Ak hustiaci tlak nepresiahne 1,73 kpa, znamená to, že ihla pneumoperitonea je v brušnej dutine. Na začiatku nenafukujte príliš rýchlo. Používajte nafukovanie s nízkym prietokom, 1 2 l za minútu.

Súčasne sledujte intraperitoneálny tlak na pneumoperitoneálnom prístroji. Tlak pri nafukovaní by nemal presiahnuť 1,73 kpa. Ak je príliš vysoká, znamená to, že poloha ihly pneumoperitonea je nesprávna, anestézia je príliš plytká a sval nie je dostatočne uvoľnený. Mala by sa vykonať príslušná úprava. Keď sa brucho začne vydúvať a hranica tuposti pečene zmizne, môže sa zmeniť na automatické nafukovanie s vysokým prietokom, kým sa nedosiahne vopred určená hodnota (1,73 2.00kpa). V tomto čase je nafúknutie 3 4L, brucho pacienta je úplne vyduté a môže sa začať operácia.

Nadvihnite brušnú stenu pomocou klieští na uteráky za pupočnú ihlu pneumoperitonea a prepichnite 10 mm trokarom. Prvá punkcia má určitú „slepotu“, čo je pri laparoskopii nebezpečnejší krok. Buďte mimoriadne opatrní. Pomaly otáčajte trokarom a rovnomerne vstúpte do ihly. Pri vstupe do brušnej dutiny vzniká pocit, že odpor náhle zmizne. Otvorte zatvorený vzduchový ventil a plyn unikne. Toto je úspech punkcie. Pripojte prístroj na pneumoperitoneum, aby ste v brušnej dutine udržiavali konštantný tlak. Potom vložte laparoskop a prepichnite každý bod pod kontrolou laparoskopu.

Vo všeobecnosti prepichnite 2 cm pod xiphoidným procesom a vložte 10 mm puzdro na vypúšťací hák, aplikátor svoriek a iné nástroje; Prepichnite 2 cm pod rebrovým okrajom pravej strednej klavikulárnej línie alebo 2 cm pod vonkajším okrajom priameho brušného svalu a rebrovým okrajom prednej axilárnej oblasti pomocou 5 mm trokaru, aby ste vložili fixné uchopovacie kliešte irigátora a žlčníka. V tomto čase je dokončené umelé pneumoperitoneum a prípravy.

V dôsledku výroby pneumoperitonea a prvej punkcie trokaru môže dôjsť k náhodnému poraneniu veľkých krvných ciev a čriev v brušnej dutine, ktoré nie je ľahké počas operácie nájsť. V poslednej dobe veľa ľudí urobilo malý otvor v pupku, aby našli pobrušnicu a priamo vložili trokar do brušnej dutiny na nafúknutie. Po úspešnej výrobe pneumoperitonea bola zahájená operácia.

② Dissect the Calot triangle. Grasp the neck of gallbladder or Hartmann's bursa with grasping forceps and traction to the upper right. It is best to draw the cystic duct perpendicular to the common bile duct in order to clearly distinguish the two, but pay attention not to draw the common bile duct into an angle. The serous membrane on the cystic duct was cut with an electrocoagulation hook, the cystic duct and cystic artery were passively separated, and the common bile duct and common hepatic duct were distinguished. Since it is close to the common bile duct, electrocoagulation should be used as little as possible to avoid accidental injury to the common bile duct. Use the electrocoagulation hook to separate the cystic duct upstream and downstream, and see the relationship between the cystic duct and the common bile duct. Place the titanium clip as close to the gallbladder neck as possible. There should be sufficient distance between the two titanium clips. The titanium clip should be at least 0.5cm away from the common bile duct. Cut between the two titanium clips with scissors, and do not use electric cutting or electrocoagulation to prevent damage to the common bile duct due to heat conduction. Then find the cystic artery behind it and cut it with titanium clip. After cutting off the gallbladder artery, do not pull hard to avoid breaking the gallbladder artery, and pay attention to the posterior branch of the gallbladder. Carefully peel off the gallbladder, electrocoagulation or hemostasis with titanium clip.

③ Cholecystectomy. Clamp the gallbladder neck and pull it upward, carefully peel it off along the gallbladder wall, and the assistant should assist in pulling to make the gallbladder and liver bed have a certain tension. Completely peel off the gallbladder and place it on the upper right side of the liver. The liver bed was hemostatic by electrocoagulation, carefully rinsed with normal saline, and checked for bleeding and bile leakage (a piece of gauze was disposed at the hepatic hilum, and checked for bile staining after removal). After absorbing all the water in the abdominal cavity, transfer the laparoscope to the lower sleeve of the xiphoid process and give way to the umbilical incision, so that the gallbladder containing stones greater than 1cm can be taken out from the umbilical incision with loose structure and easy expansion. If the stones are small, they can also be taken out from the puncture hole under the xiphoid process.

④ Remove the gallbladder. Put the toothed claw forceps into the abdominal cavity from the cannula at the umbilicus, grasp the residual end of the cystic duct under monitoring, slowly drag the gallbladder into the cannula sheath and pull it out together with the cannula sheath. When grasping the gallbladder, pay attention to placing the gallbladder on the liver to avoid accidental injury to the intestinal canal by sharp forceps. If the stone is large or the tension of the gallbladder is high, do not pull it out with force to avoid rupture of the gallbladder and leakage of stones and bile into the abdominal cavity. At this time, the incision can be enlarged with vascular forceps and taken out, or the incision can be expanded to 2.0cm with an expander. If the stone is too large, the incision can be extended. If bile leaks into the abdominal cavity, wet gauze shall be used to enter from the umbilical incision to suck up the bile.

Ak je kameň príliš veľký na to, aby sa dal z rezu vybrať, môžete tiež najskôr otvoriť žlčník, odsať žlč v žlčníku odsávačkou a po rozdrvení kameňa kliešťami vybrať po jednom. Ak sa zistí, že kameň spadol do brušnej dutiny, vyberte ho. Po skontrolovaní, či sa v brušnej dutine nenachádza krv a tekutina, vytiahnite laparoskop, otvorte ventil kanyly, aby sa vypustil plynný oxid uhličitý v brušnej dutine, a potom kanylu vytiahnite. Incízia s 10 mm kanylou sa zošije tenkou niťou ako fascia vrstva na 1 2 stehy a každá incízia sa uzavrie sterilnou lepiacou fóliou.

(5) Veľké komplikácie

① Bile duct injury. Bile duct injury is one of the most common and serious complications of laparoscopic cholecystectomy.

Výskyt poranenia žlčových ciest a úniku žlče je asi 10 percent. Treba tomu venovať dostatočnú pozornosť. Je to hlavne kvôli nejasnej anatómii Calotovho trojuholníka, najmä nedostatočnej ostražitosti voči bežnej variácii spoločného žlčovodu alebo cystického kanála. Pri oddeľovaní cystického vývodu došlo nedopatrením k tepelnému poškodeniu žlčovodu, pri operácii nedošlo k úniku žlče, únik žlče mohol spôsobiť aj nekróza a odpadnutie tkaniva v tepelne poškodenom mieste po operácii. Okrem toho sa v lôžku žlčníka často nachádzajú veľké vagové žlčovody. Intraoperačná elektrokoagulácia nemôže úplne koagulovať a môže sa vytvoriť aj únik žlče. Hlavnými prejavmi poranenia žlčových ciest sú silné bolesti v hornej časti brucha, vysoká horúčka a žltačka. Pacienti s typickými prejavmi sú zvyčajne liečení včas po operácii; U niekoľkých pacientov sa však prejavila len abdominálna distenzia, nedostatok chuti do jedla, nízka horúčka a progresívna exacerbácia. Takýchto pacientov treba pozorne sledovať. Bolo hlásené, že akumulácia intraabdominálnej žlče bola zistená niekoľko mesiacov po operácii. Posúdenie, či ide o únik žlče, závisí najmä od ultrazvuku alebo CT a potom sa potvrdí punkciou jemnou ihlou pod vedením ultrazvuku alebo CT alebo rádionuklidovej hepatocholangiografie.

② Vascular injury. One is massive hemorrhage caused by needle tip injury to abdominal aorta, iliac artery or mesenteric vessels during pneumoperitoneum and trocar placement. There are many reports of death caused by trocar puncture. Therefore, after successful pneumoperitoneum, laparoscopy should peep the whole abdomen once to prevent missing vascular injury.

Druhým je nejasná anatómia hepatálnej brány alebo nesprávne upnutie pravej hepatickej artérie alebo správnej hepatickej artérie v dôsledku krvácania z artérie žlčníka. Existujú aj správy o poranení portálnej žily počas anatómie. Boli hlásené prípady nekrózy pravej pečene spôsobenej nesprávnym upnutím pečeňovej artérie.

③ Intestinal injury. Intestinal injuries are mostly accidental injuries caused by electrocoagulation, mainly because the electrocoagulation hook is not placed in the TV monitoring picture and is not found. Abdominal pain, abdominal distention and fever occur after operation, resulting in serious peritonitis, and its mortality is high.

④ Postoperative intraperitoneal hemorrhage. Postoperative intraperitoneal hemorrhage is also one of the serious complications of laparoscopic surgery. The injured parts are mainly the blood vessels near the gallbladder, such as hepatic artery, portal vein and abdominal aorta or vena cava during periumbilical puncture. The manifestations were hemorrhagic shock, abdominal bulge and peripheral circulatory failure. Open surgery should be performed immediately to stop bleeding.

⑤ Subcutaneous emphysema. The causes of subcutaneous emphysema are as follows: first, when making pneumoperitoneum, the pneumoperitoneum needle did not penetrate the abdominal wall, and high-pressure carbon dioxide entered the subcutaneous; Second, due to the small skin incision, the trocar is embedded very tightly, and the puncture hole of the peritoneum is relatively loose. During the operation, carbon dioxide gas leaks into the lower skin layer of the abdominal wall. Postoperative examination can find abdominal subcutaneous twisting pronunciation, generally without special treatment.

⑥ Others. Such as incisional hernia, incisional infection and abdominal abscess.